黑热病，即杜氏利什曼原虫病。该病由杜氏利什曼原虫引起，是由雌性白蛉传播的一种地方性传染病，在我国，震区数县正是该病流行区。我院于去年和本月7日分别收治黑水县、什邡市患者各1例。 

    本病仅累及内脏时称内脏杜氏利什曼病；有的患者皮肤色素沉着致皮肤呈棕褐色，伴发热，故称黑热病。该病主要流行于拉丁美洲、非洲、地中海和印度等热带地区，在我国长江以北曾有流行，经控制传染源和消灭传播媒介等综合措施，已基本消灭。四川地区，特别是震区数县范围内尚有“散发”病例。本病为人犬共患疾病，当白蛉叮吸患者或患犬血液时，杜利体随血液进入白蛉胃内发育为鞭毛体，当鞭毛体移动到白蛉口腔，白蛉再叮吸他人血时将鞭毛体注入人体皮下组织而致感染。鞭毛体进入人体后，鞭毛脱落变成为圆形杜利体，一部分被多形核白细胞吞噬消灭，大部分则被巨噬细胞吞噬随血流带至脾、肝、骨髓、淋巴结等器官。患者感染杜氏利什曼原虫后潜伏期一般为3-6个月，以不规则发热、体重下降、进行性肝脾肿大，消瘦、贫血、白细胞减少及血浆球蛋白增高为特征；其中脾大、白细胞减少和高丙种球蛋白血症是最常见的三联征。对患者行骨髓穿刺、肝穿刺活检，病理观察可见肝内和骨髓组织细胞明显增多，胞浆内有细颗粒状紫褐色杜氏利什曼原虫，可确诊杜氏利什曼病。

    正值夏季白蛉繁殖季节，震区药物杀灭白蛉，捕杀病犬，防止本病流行极为重要。     

HE染色

CD21

   诊断标准：（1）两处肿瘤的组织结构不同；（2）相互间有一定距离（有人指出在3cm以上），排除相互间有浸润、转移。

   临床意义：对于肿瘤的治疗，凡能手术切除的首先采取手术切除是目前公认的最佳治疗方法。所以，多原发癌在有条件的情况下应考虑分别手术切除。关键是要正确认识多原发癌的存在，不可轻易认为二者是原发和转移的关系，而失去手术机会，影响预后。病例1：患者，女，61岁，2001年检查发现距肛门6cm和12cm处分别有一肿块，同时行手术切除；病灶1为黏液腺癌，病灶2为乳头状腺癌，术后追加化疗效果良好。病例2：患者，男，1978年患肺癌，行肺叶切除；1984年患胃癌行胃大部切除；术后健康状况良好。最终于1994年患前列腺癌，确诊时局部广泛浸润，出现腹水，失去手术机会。

    中老年人是消化道癌的高发人群，在每天恶性肿瘤的病理报告中消化道癌约占2/3。我们在工作中发现，体检、普查过程中检出的恶性肿瘤多数病变范围较小，常位于粘膜内，或早期浸润；这样的病变手术后会取得满意效果。在癌瘤没有侵犯神经和周围器官时症状一般不明显。当患者感到胃肠道不适、疼痛明显时就诊，病变范围一般较大、可有局部梗阻、深部浸润、癌周淋巴结或远处转移。综上所述，如果您到中年啦，建议定期做做胃肠镜检查，防患于未然。就是胃肠道炎症也应正规治疗，

   一、细粒棘球蚴病

   1．病因及感染途径

   细粒棘球绦虫是绦虫类最细小的一种，其成虫主要寄生在狗的小肠内，狗是最重要的终宿主和传染源，亦寄生于狼等其他肉食动物。 细粒棘球绦虫的虫体长2～7mm，雌雄同体，由一个头节和三个体节（即幼节、成节和孕节）组成。头节顶有顶突及大小两圈小钩，并有四个吸盘。孕节内含有感染性的虫卵。被孕节或虫卵污染的水或食物中间宿主如羊、牛、猪、家兔、骆驼等家畜及人食入后，即在胃或十二指肠内孵化，六钩蚴脱壳而出，先附着于小肠粘膜，再钻入肠壁血管，随血流经门静脉到达肝，故肝包虫病最多见。少部分可通过肝经右心到肺，极少数可通过肺循环而到达全身其他器官（图1）。但六钩蚴也可从肠壁侵入淋巴管，经胸导管直接进入血流而至全身各处。幼虫经过数月的发育，即成为囊状幼虫，称为棘球蚴或包虫囊。棘球蚴内含有很多原头蚴（头节，图2），如果含棘球蚴的器官被狗、狼等吞食，其中的每一个原头蚴均能在小肠壁发育为成虫。以后陆续排出孕节和虫卵，造成污染和感染。

    2．病理变化

    棘球蚴主要引起肝病变，其次为肺,也见于其它部位，如肌肉、心、脾、肾、脑、骨、眼眶等。六钩蚴侵入组织后，可引起周围组织巨噬细胞和嗜酸性粒细胞浸润。大多数六钩蚴会死去，仅少数存活发育成包虫囊。包虫囊生长极为缓慢，感染5个月后直径仅达1cm左右，约经5～20年可达到巨大程度，最大者可达50cm。包虫囊周围有类上皮细胞、异物巨细胞、嗜酸性粒细胞浸润及纤维母细胞增生，最终可形成纤维性包膜，也称为外囊。外囊的厚薄与囊肿形成的时间有关，一般约3～5mm，也可达1cm左右。 包虫囊壁分为内、外两层，内层为生发层，厚约22～25μm，由单层或多层的生发细胞构成，具有显著的繁殖能力。生发层细胞向内芽生，可在囊内壁形成无数小突起，渐变成单层小囊泡，即生发囊。生发囊脱落，即变子囊，其内壁又可生出5～30个原头蚴。子囊结构与母囊相同，还可再产生生发囊或孙囊。包虫囊壁的外层为角皮层，呈白色半透明状，如粉皮，厚约3～4mm，具有吸收营养物质及保护生发层作用。镜下为红染平行的板层状结构。包虫囊内含无色或微黄色液体，液量由数百到数千毫升，甚至可多达2万毫升。囊液中所含的蛋白质具有抗原性。囊壁破裂后可引起周围组织发生局部过敏性反应，严重者可发生过敏性休克。 如果子囊破裂，大量头节混入囊内液体，在其中自由游动，即形成棘球蚴砂（或包虫砂）。棘球蚴可生存达40年之久甚至更长，但可因损伤、感染而退化死亡，此时母囊及子囊发生钙化，囊内液化被吸收浓缩变为胶泥样物，其中仍可见原头蚴。见图3～6。

图1  感染途径

图2  右上细粒棘球绦虫成虫   左下成虫头节

图3  肝棘球蚴

 图4、5、6  患者陈某某，女，34岁，肝胆科，病理号04－3533 

图4

图5

图6

   二、泡状棘球蚴病

   泡状棘球蚴病比较少见，主要侵犯肝。在我国四川、新疆、青海、甘肃、内蒙等地有病例报告。我们每年所见病例泡状棘球蚴病多于细粒棘球蚴病。   1．病因及感染途径

   泡状棘球绦虫的成虫虫体较短（1.4～3.4mm），体节2～5节，偶为6节，吸盘及大小钩均较短小。泡球蚴不形成大囊泡，而成海绵状。囊泡生长较快；子囊为外生性，原头蚴数少，以上均与细粒棘球蚴不同。泡状棘球绦虫的成虫主要寄生于孤，其次为狗、狼、猫等。中间宿主主要为鼠类，人类也可被虫卵感染，但并非适宜的中间宿主。

   2．病理变化

   绝大多数泡状棘球囊肿见于肝，一般呈单个巨块型，有时为结节型，或两者兼有。泡球蚴囊泡常呈灰白色，质较硬，由无数小囊泡集合而成海绵状，与周围组织分界不清。囊泡内容物为豆腐渣样蚴体碎屑和小泡。陈旧病灶的中央因营养不佳常发生变性、坏死，或溶解呈胶冻状液体。如继发感染，可酷似脓肿。泡状囊肿外周无纤维包膜，向外芽生性子囊可以像癌肿一样向周围组织浸润，并可侵入血管或淋巴管，转移到肺、脑、脾、肾、肾上腺及心脏等处，甚至偶然可见于肝门淋巴结内，因此肉眼上易误诊为肝癌。

图7～12患者，男，30岁，肝胆科，病理号05－4215

       患者，男，34岁，藏族，肝胆科，病理号01－4065

图7

图8

图9

图10

图11

图 12

   Ⅰ类  检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。    

   Ⅱ类  不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。

    Ⅲ类  检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。

    Ⅳ类  送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。

   被誉为“现代细胞学之父”的Papanicolaou于1943年发表了用阴道细胞涂片诊断宫颈癌的著名论文，建立了巴氏分级法，已延用了60多年。虽然该方法存在诸多问题，如取材的局限性、制片背景模糊（图1）不利观察等，但Papanicolaou的贡献是巨大的，巴氏涂片已成为宫颈细胞学的代名词，在我国大部分中小医院仍在使用。上世纪末，美国两家公司研制出了液基薄层细胞制片技术的自动装置，分别于1997年和1998年投产。近几年，国内外对此方法又进行了进一步改进，使其更为简便。液基细胞取材广泛，细胞涂片分布均匀，背景清晰，染色层次分明（图2），便于镜下观察，明显提高了阳性细胞的检出率，如果价格适宜有可能完全代替巴氏涂片（表1）。我科于2005年10月开展本项工作以来，检查1135例，检出宫颈鳞状细胞癌23例（图3）、颈管腺癌2例。本方法除观察上皮细胞外，还可检出滴虫（图4）、念珠菌（图5）、放线菌（图6）、单纯疱疹病毒（图7）、衣原体（图8）等。

表1             传统巴氏涂片与液基细胞优缺点比较                    

       巴氏涂片                         液基涂片                   

1. 取材仅限于宫颈局部        取材广泛，可收集宫颈管、口及穹隆细胞

2. 约20％的细胞被收集        100％的细胞被收集

3. 片中血细胞、黏液遮        无血细胞、黏液，背景清晰

  盖，背景模糊

4. 细胞分布不均匀，多        细胞分布均匀

  有重叠

5. 镜下不易观察各种细胞      易于观察   

6. 成本低                   成本高                                 

图1  巴氏涂片，背景模糊、细胞层次不清

图2  液基涂片：背景清晰、细胞层清楚

图3 液基涂片：鳞癌细胞

图4  液基涂片：滴虫（↑）

图5  液基涂片：念珠菌

图6  液基涂片：放线菌

图7  液基涂片：单纯疱疹病毒

图8  液基涂片：衣原体

（本文部分图片由首都医科大学北京友谊医院余小蒙教授提供）

    患者，女，38岁，四川省阿坝州藏族。因中上腹痛疼，脾大一年余，近半年进行性消瘦，精神差，常有夜间发热出汗，来我院消化内科就诊。查体发现肝脾肿大，脾肋下6CM，肝功能异常，白球蛋白倒置，白细胞减少，随收入院。对患者行骨髓穿刺、肝穿刺活检，发现肝内和骨髓组织细胞明显增多，胞浆内可见细颗粒状紫褐色杜氏利什曼原虫，确诊为杜氏利什曼病。因该病少见，消化内科随即查询特效药物，精心制定治疗方案，经治疗一周后患者明显好转。

   该病由杜氏利什曼原虫引起，仅累及内脏时称内脏杜氏利什曼病。有的患者皮肤色素沉着致皮肤呈棕褐色，伴发热，故又称黑热病。该病是有雌性白蛉传播的一种地方性传染病，主要流行于拉丁美洲、非洲、地中海和印度等热带地区。本病在我国长江以北曾有流行，经控制传染源和消灭传播媒介等综合措施，已基本消灭，但尚有散发病例，主要为四川地区。本病为人犬共患疾病，当白蛉叮吸患者或患犬血液时，杜利体随血液进入白蛉胃内发育为鞭毛体，当鞭毛体移动到白蛉口腔，白蛉再叮吸他人血时将鞭毛体注入人体皮下组织而致感染。鞭毛体进入人体后，鞭毛脱落变成为圆形杜利体，一部分被多形核白细胞吞噬消灭，大部分则被巨噬细胞吞噬随血流带至脾、肝、骨髓、淋巴结等器官。患者感染杜氏利什曼原虫后潜伏期一般为3-6个月，以不规则发热、体重下降、进行性肝脾肿大，消瘦、贫血、白细胞减少及血浆球蛋白增高为特征；其中脾大、白细胞减少和高丙种球蛋白血症是最常见的三联征。本病主要以预防为主，治疗患者捕杀病犬，同时在白蛉活动季节喷洒DDV等药物以杀灭白蛉，防止其孽生。患者的预后取决于是否得到早期诊断和及时治疗。

   5月9日中央电视台10频道《走进科学》栏目播出了一位幼童杜氏利什曼病患者的复杂诊断过程，而且确诊后居然找不到该病的特效药物葡酸锑钠。说明近年本病发病率低，大家对此已经淡忘。本病有上述突出的临床症状特点，只要想到，结合病理活检诊断并不困难。